Indien u meer informatie wenst of contact met ons wil opnemen, gelieve onderstaand formulier in te vullen!
Uw naam*
Uw voornaam*
Uw email*
Uw telefoon
Aan welke vorm van Dystonie lijdt u? Torticollis spasmodicaBlefarospasmeSchrijverskrampOromandibulaire dystonieSpasmodische dystonieAndere
Uw onderwerp
Uw bericht
Gelieve bovenstaande karakters in te vullen (hoofdlettergevoelig)
* Verplicht veld
